Naar de startpagina
Aanmelden nieuwe patiŽnt



  Kinderfysiotherapie Medewerkers Kwaliteit contact & info

                      contactinformatie    contactformulier    aanmelden  

Aanmelden nieuwe patiŽnt


Hier kunt u zich aanmelden bij onze praktijk. Het invullen van dit aanmeldformulier bespaart veel tijd tijdens de eerste behandeling. U krijgt een bevestiging per mail. Neemt u alstublieft bij de eerste behandeling de verzekeringspas en indien van toepassing een geldige verwijzing van uw huisarts, jeugdarts of specialist mee? Bij voorbaat dank!

PatiŽntinformatie
Voornaam (namen) kind
Achternaam
Geslacht jongen meisje
Straat en huisnummer
Postcode en plaats
School en groep
Leerkracht
Geboortedatum

Naam ouder(s) / verzorger(s)
Telefoon overdag
Telefoon mobiel
E-mail

Huisarts
Verwijzer

Ik geef toestemming voor informatie-uitwisseling met
Let op: U dient ten minste de verwijzer / huisarts aan te geven.

Wij werken ook veel samen met scholen. Als u toestemming geeft voor informatie-uitwisseling met de school, kan de behandeling een plaats krijgen in het dagelijks leven van uw kind.

Huisarts
Specialist
Schoolarts
Consultatiebureau-arts
School
Anders nl

Toestemming gebruik e-mail
Let op! Veel instanties en zorgverleners communiceren per e-mail, al is dit in principe onversleutelde berichtgeving. Toch is dit in de zorg voor kinderen waar veel disciplines samenwerken is verreweg de snelste manier.
Ik geef toestemming om met de boven aangegeven instanties en mijzelf/ons ook per e-mail te communiceren. ja nee

Toestemming uitnodiging tevredenheidsonderzoek
Ouders krijgen per mail aan het einde van de behandeling -of bij langdurige behandeling 1x per jaar- een vragenlijst over hun tevredenheid over de behandeling. De zorgverzekeraar verplicht ons deze "CQ-index" te versturen. Dit kwaliteitsonderzoek is volledig anoniem. Voor het versturen van de uitnodiging voor deze enquete is uw toestemming noodzakelijk
Ik geef hiervoor toestemming ja nee

Verzekering kind
Burgerservicenummer kind
(voorheen sofinummer)
Naam verzekering

Eerste afspraak Ik heb al een afspraak
Ik heb nog geen afspraak,
                     neem contact met mij op

Hulpvraag
Wilt u hier alstublieft een korte uitleg geven van het probleem van uw kind thuis en/of op school en de verwachting t.a.v. de kinderfysiotherapeut?
NB. De aanmelding wordt onversleuteld per gewone mail verwerkt. Pas na aanmelding zullen uw medische gegevens in onze versleutelde geautomatiseerde administratie verder verwerkt worden.